Wyłączenia w ubezpieczeniach na życie – wyłączenia odpowiedzialności i inne ograniczenia przy zawieraniu ubezpieczeń na życie

Ubezpieczenie na życie zapewnia ochronę na wypadek zgonu niezależnie od przyczyny. Nie oznacza to jednak, że odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń zaistnieje zawsze i bez względu na okoliczności. W jakich sytuacjach polisa nie zadziała?

Wyłączenia w ubezpieczeniach na życie – katalog
W ubezpieczeniach na życie dostępnych na rynku w formule typowo ochronnej indywidualnej, a także w formule grupowej, zakres odpowiedzialności na wypadek śmierci ubezpieczonego w zasadzie dotyczy wszystkich zdarzeń – można powiedzieć, że jest to odpowiednik all-risks w ubezpieczeniach na życie. Omówione poniżej zagadnienia dotyczą ryzyka śmierci ubezpieczonego, które w zależności od rodzaju umowy wystąpi jako główne lub nawet jedyne w umowie ubezpieczenia chroniącej życie osoby ubezpieczonej.

Zdarzenia dodatkowe, spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, dotyczące poważnych zachorowań mogą pochwalić się najczęściej odrębnie ukształtowanym i zdecydowanie bogatszym katalogiem ograniczeń i wyłączeń ochrony ubezpieczeniowej. Omówienie wyłączeń w tym zakresie wymagałoby osobnego artykułu.

Przykłady wyłączeń w ubezpieczeniu na wypadek śmierci
Wyłączenia w ubezpieczeniach na życie dotyczących śmierci ubezpieczonego tworzą najczęściej katalog niezbyt obszerny i dość zbliżony u poszczególnych ubezpieczycieli. Im jest on węższy, tym lepiej dla ubezpieczonego, bo oznacza to, że jego ochrona jest szersza niż w innych ubezpieczeniach dostępnych na rynku. Jako wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń występują takie przyczyny, dla których zakład ubezpieczeń może odmówić wypłaty świadczenia

• samookaleczenie lub okaleczenie się na własną prośbę

Jedną z nich jest samookaleczenie lub okaleczenie się ubezpieczonego na własną prośbę, a więc przyczyny, na które ubezpieczony ma wpływ i które prowokuje lub przeprowadza, szkodząc swojemu życiu. Zaistnienie ich jest przeciwne naturze umowy ubezpieczenia, która zawiera bardzo istotny element losowości i nieprzewidywalności wypadku ubezpieczeniowego.

• nieautoryzowane leczenie lub terapie

Kolejną częstą przyczyną wyłączenia w ubezpieczeniach na życie jest poddanie się przez ubezpieczonego leczeniu, terapii lub zabiegom o charakterze medycznym poza kontrolą lekarzy lub innych osób uprawnionych. Świadome decydowanie się przez ubezpieczonego na korzystanie z usług osób lub podmiotów nieposiadających uprawnień lub korzystanie z niezweryfikowanych bądź ryzykownych metod leczenia, które doprowadzą do śmierci ubezpieczonego, może spowodować możliwość uchylenia się ubezpieczyciela od odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego z opisanej przyczyny. Wymieniona w tym punkcie okoliczność wskazuje na naruszenie obowiązku dbałości o życie i zdrowie, a wyłączenie odpowiedzialności w tym przypadku jest konsekwencją nadmiernego narażania własnego życia przez samego ubezpieczonego.

• samobójstwo

Kolejną istotną przyczyną odmowy wypłaty świadczenia jest samobójstwo ubezpieczonego w ciągu 2 lat od zawarcia umowy ubezpieczenia. Jest to wyłączenie – ograniczenie odpowiedzialności uregulowane w kodeksie cywilnym. Ma ono zapobiegać sytuacjom, kiedy klient mógłby zawrzeć ubezpieczenie na życie w świadomości tego, że za jakiś czas lub niezwłocznie po zawarciu umowy popełni samobójstwo, a kieruje się przy tym wolą np. zabezpieczenia bliskich mu osób po swojej śmierci. To ograniczenie jest bezpośrednio związane z koniecznością wyłączenia okoliczności, które w sposób zaplanowany wpłyną na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego, który zawsze musi zawierać w sobie element losowej nieprzewidywalności. Ze względu na kodeksowy charakter tego zapisu nawet brak tego wyłączenia w OWU nie stoi na przeszkodzie temu, że będzie miało ono zastosowanie.

• stany wojenne i wyjątkowe

Następna grupa wyłączeń w ubezpieczeniach na życie to działania wojenne, stan wojenny, stan skażenia chemicznego, biologicznego lub jądrowego. W ostatnim czasie ze względu na sytuację geopolityczną wymienione przyczyny nie są już dalekie, egzotyczne i mało prawdopodobne, a stały się niestety możliwe i dość bliskie w niektórych wypadkach. Wymienione stany nadzwyczajne mają to do siebie, że mogą powodować śmierć osób ubezpieczonych w sposób masowy i niekontrolowany. Są wyłączone dlatego, że uwzględnianie ich przez ubezpieczycieli w ocenie ryzyka spowodowałoby zwiększenie wysokości pobieranych składek. Są to najczęściej sytuacje, na które ubezpieczony nie ma wpływu.

• rozruchy, zamieszki i akty terroru.

Kolejne częste wyłączenie do czynny udział w rozruchach i zamieszkach i aktach terroru. To wyłączenie odpowiedzialności dotyczy sytuacji, na które przynajmniej po części ubezpieczony może mieć wpływ. Do spełnienia warunków tego wyłączenia konieczny jest czynny udział w wymienionych zdarzeniach danej osoby a nie na przykład sytuacja, kiedy ubezpieczony bez swojej winy i zaangażowania znajdzie się w centrum takich zdarzeń i w związku z tym utraci życie.

• przestępstwa

Często wśród wyłączeń w ubezpieczeniach na życie może się znaleźć takie, który dotyczy śmierci w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa umyślnego. Kwalifikowanie tego, o jaki typ przestępstwa w danym przypadku chodzi, dokonuje się w oparciu o zapisy Kodeksu karnego, który opisuje i szczegółowo określa rodzaje przestępstw oraz wskazuje, które z nim można popełnić w sposób umyślny.

Ograniczenia a wyłączenia
Ubezpieczenie na życie, a właściwie obszar, w którym ubezpieczyciel bierze na siebie odpowiedzialność za śmierć osoby ubezpieczonej, mieści się w ramach określonych treścią warunków ubezpieczenia, ale nie tylko.

• ocena ryzyka

Ograniczeniem w zakresie udzielanej ochrony już na wstępie mogą być kryteria przyjęcia danej osoby do umowy ubezpieczenia. W tym przypadku można spotkać szereg wymagań do spełnienia dla osoby, która chce zawrzeć umowę ubezpieczenia na życie. W szczególności może to być bardziej lub mniej szczegółowa ankieta medyczna, wymaganie przeprowadzenia na koszt ubezpieczyciela badań lekarskich o mniejszym lub większym poziomie złożoności. Najczęściej przy tym jest tak, że im wyższa suma, tym bardziej wymagające badania dla osoby chcącej się ubezpieczyć. Jest to zrozumiałe dlatego, że zakład ubezpieczeń chce poznać w jak największym stopniu stan zdrowia swojego „przedmiotu ubezpieczenia” – w tym przypadku osoby ubezpieczonej.
Jeżeli przy zawieraniu umowy ubezpieczenia nie stosuje się ankiety medycznej lub badań lekarskich w zakresie oceny stanu zdrowia, warto zwrócić uwagę na to czy w warunkach umowy na wypadek śmierci ubezpieczonego nie znajduje się zapis, który mówi o tym, że ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia wywołane przyczyną istniejąca przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Tego typu zapisy częściej znajdują się z ryzykach dodatkowych np. poważne zachorowanie. Natomiast wprowadzenie ich do ryzyka śmierci ubezpieczonego powoduje konieczność dużej świadomości skutków tego ograniczenia.

• wiek

Kolejnym rodzajem ograniczenia jest wiek osoby przystępującej do ubezpieczenia – dolną granicą zazwyczaj bywa 18 lat, natomiast górna granica odpowiedzialności w zależności od rodzaju ubezpieczenia sięgać może 70 i 80 lat lub koniec okresu ubezpieczenia nie będzie określony, kiedy oferowana jest ochrona dożywotnia. Górna granica wieku dla osób ubezpieczonych w ostatnich latach ulega przesunięciom na korzyść ubezpieczonych. Ma to związek zwiększającą się średnią długością życia osób, które mogą być potencjalnymi klientami oraz istniejącymi wymaganiach tej grupy wiekowej również w zakresie ubezpieczeń.

• zawód i sporty

W ubezpieczeniach typu grupa otwarta dość często spotykanym ograniczeniem jest wykonywany zawód – najczęściej w takich wypadkach warunki ubezpieczenia określają rodzaje zawodów wysokiego ryzyka, które wymagają szczególnej procedury zwierania i nie zostały przez ubezpieczyciela wkalkulowane w zakres standardowej oferty ubezpieczenia.

Podsumowanie
Jak widać na podstawie przedstawionych okoliczności mających wpływ na kształtowanie zakresu umowy ubezpieczenia, obszar ochrony w ubezpieczeniu na życie, które jest w wielu ubezpieczeniach bazą do zawieranej umowy, ale również często ryzykiem na największą sumę ubezpieczenia, jest dość złożony. Elementy, które mają wpływ na umowę ubezpieczenia, pojawiają się nawet jeszcze przed jej zawarciem, a w trakcie jej trwania najczęściej ograniczają się do istniejącego katalogu wyłączeń. Wiedza na temat opisanych ograniczeń ma istotny wpływ na świadomość tego, w jakich sytuacjach ubezpieczenie zadziała i spełni swoją rolę, kiedy zaistnieje potrzeba uruchomienia ochrony.